La gestion des traitements antithrombotiques avant une chirurgie non cardiaque représente un défi clinique crucial, notamment en raison du vieillissement de la population et de la fréquence croissante de prescriptions de ces traitements. La prise de décision doit impérativement reposer sur une évaluation individualisée des risques thrombotique et hémorragique. Le risque thrombotique est principalement lié aux caractéristiques du patient, tandis que le risque hémorragique dépend à la fois du patient et du type d'intervention chirurgicale envisagée. La collaboration multidisciplinaire entre cardiologue, anesthésiste et chirurgien est essentielle pour adapter au mieux l’arrêt ou la poursuite des traitements antithrombotiques, notamment pour des molécules comme l’aspirine, la double anti-agrégation plaquettaire (DAPT) et les anticoagulants.
Le traitement par aspirine en prévention primaire est aujourd’hui considéré avec plus de prudence, car les bénéfices cliniques sont limités, voire absents, en dehors de situations à risque cardiovasculaire élevé. En revanche, en prévention secondaire, l’aspirine présente une indication claire, et sa poursuite est recommandée, surtout chez les patients porteurs de stents coronaires, sauf si la chirurgie est associée à un risque hémorragique majeur, comme en neurochirurgie. Pour la gestion de la DAPT, la décision se base sur le délai écoulé depuis l’angioplastie, l’urgence de la chirurgie et le risque hémorragique. Le raccourcissement de la DAPT peut être envisagé en cas de chirurgie urgente, mais une interruption prématurée non programmée expose à un risque élevé de thrombose de stent, justifiant parfois un relais par anti-GP IIb/IIIa.
Concernant les anticoagulants, les recommandations actuelles privilégient dans la plupart des cas l’interruption simple sans relais, pour éviter l’augmentation du risque hémorragique que ce dernier peut entraîner, notamment chez les patients sous AVK ou anticoagulants oraux directs (AOD). Seuls les patients à très haut risque thrombotique, comme les porteurs de valves mécaniques, pourraient nécessiter un relais anticoagulant. L’arrêt des AOD doit être adapté en fonction du risque hémorragique et de la fonction rénale, et une prise en charge spécifique est nécessaire en cas d’urgence absolue, avec la possibilité d’utiliser des antidotes spécifiques ou des complexes prothrombiniques.
En conclusion, la prise en charge préopératoire des antithrombotiques doit se faire dans un cadre pluridisciplinaire rigoureux, tenant compte tant du profil du patient que de la nature et du risque de la chirurgie. Le maintien ou l’arrêt des traitements, ainsi que les modalités possibles de relais, doivent être soigneusement discutés pour équilibrer au mieux les risques thrombotique et hémorragique, assurant ainsi une prise en charge sécurisée et optimisée pour chaque patient.
