Les inhibiteurs SGLT2, initialement développés pour le diabète de type 2, ont démontré une protection cardio-rénale significative, indépendante de la présence ou non de diabète. Leur mécanisme repose principalement sur l’inhibition de la réabsorption du glucose au niveau du tubule proximal rénal, entraînant une glycosurie ainsi qu’une natriurèse, ce qui contribue à la diminution de la volémie. Ce mécanisme rénal induit des effets bénéfiques sur le cœur, notamment en améliorant la fonction diastolique et en réduisant la masse myocardique, ce qui explique leur efficacité avérée dans les insuffisances cardiaques à fractions d’éjection préservée ou réduite.
Sur le plan physiopathologique, les SGLT2 inhibiteurs favorisent un état métabolique proche du jeûne, modifiant le ratio insuline/glucagon, augmentant la néoglucogenèse et la lipolyse, ainsi que la production d’acides gras libres et de corps cétoniques. Cette modulation métabolique semble jouer un rôle protecteur pour le myocarde, notamment en post-infarctus, en contribuant au remodelage cardiaque et à la réduction de l’inflammation au niveau du muscle cardiaque. Malgré ces effets théoriques prometteurs, les bénéfices directs sur la progression de la maladie coronaire restent peu démontrés à ce jour.
Les données issues des essais cliniques sur la maladie coronaire chronique sont limitées et parfois controversées. Plusieurs études à petits effectifs suggèrent une action possible des inhibiteurs SGLT2 sur la diminution du volume de plaque et la stabilisation de celle-ci, mais ces résultats doivent être interprétés avec prudence devant le faible nombre de patients inclus et la courte durée de suivi. Les deux grandes études randomisées récentes, DAPA-MI et Impact-MI, n’ont pas montré de bénéfices clairs sur les événements cardiovasculaires majeurs en post-infarctus, même si une réduction des hospitalisations pour insuffisance cardiaque a été observée.
Aujourd’hui, l’usage des inhibiteurs SGLT2 est solidement recommandé dans le traitement de l’insuffisance cardiaque et de l’insuffisance rénale, avec ou sans diabète, mais leur indication en traitement systématique de la maladie coronaire sans dysfonction cardiaque induite ou sans diabète reste non recommandée dans les directives européennes et américaines. Des recherches supplémentaires sont nécessaires, notamment concernant leur impact sur la microcirculation et la maladie microvasculaire, afin de mieux cerner leur place en cardiologie coronarienne. Pour l’instant, leur initiation précoce en post-infarctus ne fait pas consensus et doit être décidée au cas par cas.
