Cette conférence offre une analyse approfondie des techniques avancées de modification des feuillets valvulaires pour prévenir l’obstruction coronaire périprocédurale lors du TAVI, un événement rare mais potentiellement fatal. L’orateur met en avant les mécanismes principaux à l’origine de cette complication, notamment l’obstruction directe de l’ostium coronaire par les feuillets natifs ou prothétiques calcifiés et la séquestration des sinus de Valsalva provoquée par un feuillet refoulé entre deux bioprothèses. Il insiste sur l’importance d’une planification minutieuse basée sur une analyse angioscanner précise afin de classifier le risque et orienter la stratégie interventionnelle.
Deux techniques majeures sont expliquées en détail : la méthode basilica et la technique unicorne. La première consiste à perforer et lacérer électriquement les feuillets à risque afin de les ouvrir comme les pages d’un livre, libérant ainsi l’accès aux ostiums coronaires. La présentation souligne les astuces pratiques, comme le choix du lasso, la gestion des voies d’abord, et le recours à la dilatation ballon préalable pour améliorer l’efficacité de la lacération. Des données cliniques montrent que cette méthode est reproductible et relativement sécurisée, bien qu’un guide de protection coronaire reste souvent nécessaire.
La technique unicorne, plus récente, combine la perforation du feuillet avec une dilatation progressive par ballons de taille croissante pour assurer une ouverture suffisante, avant de procéder à l’implantation de la bioprothèse qui lacère le feuillet en place. Cette approche est particulièrement adaptée aux valves de type valve-in-valve avec un anneau large et généralement utilisée avec des valves balloon-expandable. L’orateur mentionne également les critères de choix entre basilica, unicorne ou protection par stent en cheminée, en fonction de l’anatomie coronarienne, du type de valve et du profil clinique du patient.
Enfin, une réflexion ouverte est proposée concernant l’application potentielle de ces techniques dans des anatomies plus complexes comme les valves bicuspides, à travers des travaux expérimentaux en cours. L’intervention s’achève sur un algorithme décisionnel personnel, soulignant que la prise en charge des patients à haut risque d’obstruction coronaire lors du TAVI nécessite une approche personnalisée et multidisciplinaire, voire chirurgicale lorsque cela est possible, afin d’optimiser la sécurité et les résultats à long terme.
