Cette conférence met en lumière une problématique clinique souvent méconnue et sous-diagnostiquée : les angines avec coronaires non obstruées, ou ANOCA, qui regroupent plusieurs dysfonctions de la microcirculation coronarienne telles que la dysfonction endothéliale, les spasmes coronariens et l’angine microvasculaire. Ces syndromes constituent un défi diagnostique majeur car, contrairement aux maladies coronariennes obstructives classiques, ils ne sont pas détectables par les examens angiographiques standards, conduisant fréquemment à des erreurs diagnostiques importantes et à une errance médicale prolongée. L’orateur souligne ainsi l’importance d’adopter des méthodes invasives plus précises, notamment le test à l’acétylcholine pour détecter les spasmes coronariens et les mesures par thermodilution pour évaluer la fonction microvasculaire via des indices tels que la réserve coronaire (CFR) et l’index de résistance microcirculatoire (IMR).
La présentation explique en détail les protocoles utilisés lors de ces examens invasifs : l’injection progressive d’acétylcholine permet de reproduire les symptômes du patient tout en détectant les modifications électriques myocardiques et les spasmes visibles angiographiquement. Parallèlement, la thermodilution en bolus, associée au logiciel Coro26, autorise une mesure fine de différents paramètres physiologiques, permettant non seulement de confirmer l’absence d’atteinte épicardique mais aussi d’objectiver l’altération spécifique de la microcirculation. Ce diagnostic différencié par phénotypes ouvre la voie à une prise en charge personnalisée, en distinguant les patients à profil spastique de ceux ayant une angine microvasculaire pure ou mixte.
Au-delà de la complexité diagnostique, l’impact de ces syndromes sur la qualité de vie est souligné : fatigue, douleurs thoraciques à l’effort ou au repos, dyspnée, altération fonctionnelle et mentale marquée, sans oublier une surmortalité cardiovasculaire avérée. La conférence insiste aussi sur le coût sanitaire conséquent lié à une errance diagnostique prolongée, multipliant les consultations, examens non ciblés et hospitalisations. Ainsi, établir un diagnostic précis améliore la prise en charge thérapeutique : des études montrent qu’un traitement adapté ciblant le phénotype (par exemple, inhibiteurs calciques pour les spasmes, bêta-bloquants pour l’angine microvasculaire) réduit significativement les symptômes et améliore la qualité de vie du patient.
Enfin, Clément Servoz fait un point sur les recommandations européennes récentes (ESC 2024) qui reconnaissent pleinement l’importance d’explorer systématiquement ces syndromes dans la pratique clinique. Contrairement aux idées reçues, la durée de ces explorations invasives est raisonnable — comparable à celle d’une mesure de FFR classique — et s’intègre aisément dans le cadre du cathétérisme cardiaque. Cette avancée dans la compréhension et le diagnostic de la microcirculation coronarienne constitue une véritable révolution, permettant un traitement mieux ciblé, une meilleure gestion des facteurs de risque et une amélioration notable du pronostic des patients atteints d’ANOCA.
