La conférence offre une analyse approfondie des traitements antithrombotiques dans le contexte de la cardiologie structurelle, mettant en lumière les enjeux spécifiques liés à différentes procédures non coronariennes. Le cas du TAVI (implantation de valve aortique par voie percutanée) a fait l’objet d’une attention particulière, avec des résultats récents démontrant que chez les patients sans indication d’anticoagulation, une mono-thérapie antiplaquettaire, généralement à base d’aspirine, est préférable à une bithérapie du fait d’un meilleur profil hémorragique sans augmentation du risque ischémique. Pour ceux sous anticoagulation, les données suggèrent qu’il est préférable de poursuivre l’anticoagulant seul sans ajout d’antiagrégants, ce qui limite le risque hémorragique. Néanmoins, la prévention des thromboses infracliniques de prothèses reste un défi ; des études comme GALILEO et ATLANTIS indiquent qu’un traitement anticoagulant réduit la thrombose observable en scanner, sans pour autant améliorer les résultats cliniques, ouvrant la voie à des stratégies personnalisées, notamment basées sur l’imagerie scanner, en cours d’évaluation dans des essais comme POP-ATLANTIS.
La gestion antithrombotique après réparation mitrale ou tricuspide par technique bord à bord demeure peu codifiée. Les protocoles utilisés dans les grandes études sur la réparation mitrale sont hétérogènes, avec des durées variables de double antiagrégation, mais aucune étude randomisée ne permet à ce jour de définir une stratégie optimisée. Pour la réparation tricuspide, les données sont encore plus rares, avec un manque quasi total d’essais dédiés, ce qui représente une zone d’incertitude majeure, d’autant que la population concernée est fréquemment sous anticoagulation pour fibrillation auriculaire concomitante.
La fermeture d’auricule gauche, réalisée principalement chez des patients à haut risque hémorragique, soulève quant à elle des problématiques complexes d’équilibre entre prévention de la thrombose du dispositif et minimisation des saignements. Le protocole historique reposait sur une anticoagulation et une double antiagrégation initiale, suivies d’une réduction progressive du traitement. L’expérience clinique et les registres, comme EVOLUTION, montrent toutefois que la prise en charge est désormais plus individualisée, tenant compte du risque hémorragique, du résultat de la procédure (notamment la qualité du scellement et la présence de fuites péridivales) ainsi que des mécanismes de thrombose du device. Cette prise en charge différenciée est illustrée par plusieurs essais en cours qui évaluent différentes stratégies allant de la simple aspirine à l’association avec anticoagulants oraux directs à faible dose, à même de guider les futures recommandations.
Enfin, la conférence met en perspective les défis à venir avec l’émergence de nouvelles techniques percutanées, telles que les remplacements valvulaires tricuspides et mitraux, qui posent de nouvelles questions sur la meilleure approche antithrombotique. Alors que ces interventions se développent rapidement, il demeure essentiel de continuer à générer des données robustes pour éclairer les pratiques, optimiser la balance bénéfice-risque, et adapter les traitements à la diversité des profils patients et des dispositifs utilisés. Cette exploration des antithrombotiques structurels souligne ainsi une dynamique de recherche soutenue, visant à améliorer la sécurité et l’efficacité des procédures de cardiologie structurelle.
