Cette présentation clinique détaillée met en lumière le parcours d’une patiente de 50 ans présentant un spasme coronaire dans un contexte de haut risque cardiovasculaire, notamment tabagisme intense et antécédent d’accident ischémique transitoire. Initialement admise pour des épisodes répétés de douleurs thoraciques avec élévation marquée de la troponine et hypokinésie ventriculaire détectée à l’échographie, le diagnostic de MINOCA (infarcissement du myocarde sans obstruction coronaire significative) est posé après une coronarographie ne montrant pas de lésions sévères. L’imagerie par résonance magnétique cardiaque appuie une origine ischémique, mais les causes classiques comme embolie ou dissection sont exclues.
Face à la récidive des douleurs, sensibles à la trinitrine et survenant au repos, le diagnostic de spasme coronaire est suspecté. Le traitement initial, comprenant arrêt du tabac et bêtabloquants, est adapté par l’introduction d’inhibiteurs calciques, après arrêt des bêtabloquants contre-indiqués. Un test de provocation à la métacholine réalisé en ambulatoire confirme le diagnostic, malgré une provocation mal tolérée entraînant une fibrillation ventriculaire rapidement prise en charge par réanimation et défibrillation. Ce cas illustre ainsi la difficulté diagnostique et thérapeutique face à ce phénomène coronarien souvent sous-reconnu, nécessitant un haut degré de suspicion clinique et des investigations ciblées.
Au-delà de la prise en charge aiguë, cette histoire clinique soulève des questions importantes sur la stratégie diagnostique optimale en cas de MINOCA, notamment l’intérêt combiné de l’imagerie intracoronaire (OCT) et de l’IRM cardiaque pour identifier précisément la cause ischémique. La discussion aborde également les choix thérapeutiques et la gestion des complications potentielles, ainsi que le rôle salvateur de l’adrénaline dans la prise en charge de la fibrillation secondaire au spasme lors du test de provocation. Enfin, l’intervenante insiste sur la nécessité de penser au spasme coronaire plus systématiquement, d’utiliser plus largement le test de provocation, et de renforcer la sensibilisation à cette affection grave mais traitable, en particulier chez les patients à risque élevé.
