Le transseptal deviendra un geste quotidien que le cardiologue interventionnel devra maîtriser, utilisé non seulement pour la fermeture d'auricule gauche mais aussi pour d'autres interventions complexes.
La sécurité du transseptal repose sur une connaissance rigoureuse de l'anatomie, l'utilisation obligatoire du contrôle échographique et une technique précise sans forcer la ponction.
La planification du site de ponction selon l'anatomie de l'auricule, notamment grâce à l'analyse scanner, est essentielle pour optimiser la procédure, améliorer la fermeture et réduire les complications.
Le guidage échographique 3D multimodalité est essentiel pour sécuriser et optimiser la pose des prothèses de fermeture de FOP tout en réduisant la dose de rayons et le temps de procédure.
La ponction transeptale précise, basée sur l'échographie 3D, est cruciale pour réussir la procédure en facilitant l'accès optimal à l'auricule gauche.
Différentes modalités d'imagerie peuvent être utilisées selon les ressources et expériences des centres, mais l'association échographie/scopie reste la référence pour la majorité des interventions.
La chirurgie est le traitement fondamental de la fuite mitrale primitive, avec une préférence pour la plastie réalisée par un chirurgien expérimenté pour de meilleurs résultats.
La réparation bord à bord percutanée (MitraClip et Pascal) a montré un bénéfice pour la fuite mitrale secondaire, tandis que le remplacement valvulaire (comme la prothèse Tendyne) est en développement mais présente plus de complications postopératoires.
Le choix de la technique (chirurgie, réparation percutanée, ou remplacement valvulaire) doit être adapté au patient selon l'anatomie, le risque opératoire, et la disponibilité des techniques dans le centre, avec une évaluation rigoureuse par imagerie et screening préalable.
L'interaction étroite entre cardiologues interventionnels et chirurgiens est essentielle pour optimiser la prise en charge des patients avec une fuite mitrale.
La décision thérapeutique dépend fortement des caractéristiques cliniques et échocardiographiques individuelles, adaptant la stratégie entre chirurgie ouverte et interventions percutanées.
Les cas complexes, notamment ceux avec comorbidités ou anomalies anatomiques, nécessitent une évaluation approfondie et peuvent impliquer des traitements plus invasifs avec un suivi rigoureux.
La fuite tricuspide est principalement fonctionnelle, causée par une hyperpression pulmonaire liée à une pathologie gauche, et doit être traitée en ciblant d'abord la cause gauche pour interrompre le cercle vicieux.
Le traitement chirurgical de la fuite tricuspide est risqué avec une mortalité élevée, et de nouvelles alternatives percutanées comme la réparation bord à bord ou le remplacement valvulaire sont en développement, chacune avec ses avantages et limites.
Le choix du traitement percutané dépend de la faisabilité technique et du profil du patient, avec une nécessité de traiter précocement et de bien planifier les interventions, en refusant les traitements chez des patients trop avancés ou malades.
La fuite tricuspide chez les patients avec pacemaker est souvent multifactorielle, incluant la dilatation de l'anneau, la restriction des feuillets valvulaires et les complications liées à la sonde du pacemaker.
Le traitement percutané par clipping de la valve tricuspide est une option possible mais reste technique et doit être adapté à l'anatomie spécifique de la fuite et à la condition du patient.
Le suivi des patients après extraction de la sonde du ventricule droit et pose d'un pacemaker sans sonde montre une amélioration clinique et hémodynamique, mais nécessite un contrôle échographique rigoureux pour gérer les fuites résiduelles et complications.
La fuite aortique représente la troisième valvulopathie la plus fréquente, touchant plus de 2% des patients après 70 ans, avec un pronostic très mauvais une fois symptomatique.
Le TAVI est actuellement off label pour la fuite aortique sévère, réservé à des patients à haut risque opératoire ou inopérables, avec des challenges techniques majeurs comme l'instabilité prothétique et le risque d'embolisation.
Les nouvelles générations de valves dédiées à la fuite aortique montrent de meilleurs résultats, mais un déploiement lent et précis avec repositionnement est essentiel pour éviter les complications comme l'embolisation ou la migration retardée des prothèses.
Le scanner est désormais la pierre angulaire du bilan pré-TAVI, permettant d'exclure la maladie coronaire avec une valeur prédictive négative élevée, ce qui rend la coronarographie systématique souvent superflue.
L'angioplastie coronaire pré-TAVI n'apporte pas de bénéfice pronostique chez les patients asymptomatiques ou peu symptomatiques et augmente le risque de saignement.
Limiter l'implication des anesthésistes dans les cas simples optimise l'organisation, réduit les délais et simplifie le bilan pré-TAVI, qui doit être réalisé en ambulatoire dans sa grande majorité.
La procédure TAVI ultra simplifiée repose sur une implantation maîtrisée en salle de cathétérisme avec anesthésie facultative et un minimum d'injections de contraste, favorisant rapidité et économie de rayons X.
Cette méthode permet de raccourcir significativement les temps procéduraux, réduire l'insuffisance rénale aiguë post-TAVI et optimiser la gestion des plages TAVI, avec des résultats stables à un an.
Le TAVI ultra simplifié s'adresse à des équipes expérimentées et peut être réalisé à zéro contraste sur des patients variés, incluant ceux avec insuffisance rénale, en utilisant principalement des valves balloon expandables mais aussi parfois des self expandables.
La valve TAVI Evolut FX offre une meilleure navigabilité et flexibilité grâce à une conception améliorée, facilitant son passage dans des anatomies complexes.
Les points en or sur la valve permettent un contrôle précis de l'alignement commissural et de la hauteur d'implantation, améliorant la position et le résultat de la procédure.
L'implantation de la valve sans besoin de pacing et avec un bon alignement commissural a été bien tolérée hémodynamiquement, montrant la réussite de cette nouvelle technologie en pratique clinique.
L'Evolute FX représente une avancée majeure avec un cathéter amélioré pour un meilleur contrôle, moins de parallaxe et une implantation plus précise grâce aux marqueurs radio opaques.
La Sapien 3 Ultra Resilia et la Navitor Vision apportent des innovations importantes en termes de durabilité du tissu, hémodynamique optimisée et taille de valve/introduceur, facilitant ainsi leur utilisation clinique.
L'avenir du TAVI inclut des dispositifs plus précis, une meilleure prévention des complications comme les AVC, et des outils dédiés pour des interventions plus sûres et efficaces, notamment le développement de valves complètement percutables et compatibles pour des procédures TAVI en série.
L'âge des patients traités par TAVI va s'étendre, avec une augmentation significative des patients très âgés ainsi que des patients plus jeunes nécessitant une prise en charge spécifique.
Le traitement des patients asymptomatiques et ceux ayant un rétrécissement aortique non sévère est une tendance émergente qui pourrait grandir dans le futur.
Le TAVI est de plus en plus envisagé pour des cas complexes comme les bicuspidies aortiques et l'insuffisance aortique, malgré les défis techniques actuels, avec des perspectives d'amélioration et de développement.
